Por que o plano costuma negar
- A cirurgia seria estética.
- O procedimento não estaria no rol da ANS.
- Apenas a cirurgia do abdômen seria coberta.
- A operadora exigiu junta médica e negou após a avaliação.
O que diz a lei
O Superior Tribunal de Justiça decidiu, no Tema 1069, que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico ao paciente pós-bariátrico é de cobertura obrigatória, porque decorre do tratamento da obesidade mórbida.
Se houver dúvida justificada sobre o caráter estético do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica, na forma das normas da ANS. Por isso a documentação das consequências físicas do excesso de pele é o ponto central do pedido.
O que fazer agora
- Exija a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo. A operadora é obrigada a fornecê-la (RN ANS 623/2024).
- Peça ao cirurgião plástico um relatório descrevendo os problemas funcionais: dermatites, infecções de repetição, feridas, dor, limitação de movimentos.
- Reúna laudos de outros profissionais que acompanham os problemas, como dermatologista ou psicólogo.
- Registre reclamação na ANS e procure orientação jurídica com a documentação reunida.
Dúvidas frequentes
Toda cirurgia após a bariátrica é coberta?
Não. A cobertura obrigatória vale para cirurgias de caráter reparador ou funcional. Procedimentos com finalidade apenas estética não entram.
O que é a junta médica?
É uma avaliação feita por médicos indicados pela operadora e pelo paciente, com um desempatador, quando há divergência sobre a indicação do procedimento.
Cada contrato e cada caso têm particularidades. As informações desta página são gerais e não substituem a análise dos seus documentos.