Por que o plano costuma negar
- O contrato excluiria atendimento domiciliar.
- O home care não estaria no rol da ANS.
- O paciente precisaria apenas de cuidador, e não de assistência de saúde.
- O plano reduziu horas de enfermagem ou suspendeu o serviço sem nova avaliação médica.
O que diz a lei
O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de que, quando o médico indica o home care como alternativa à internação hospitalar, a cláusula que o exclui é abusiva. A lógica é simples: se o plano cobriria a internação no hospital, não pode recusar a mesma assistência em casa.
É importante separar duas situações. Home care como internação domiciliar envolve enfermagem, equipamentos e acompanhamento médico. Já o cuidador para tarefas do dia a dia, como higiene e alimentação sem necessidade técnica, em geral não é considerado cobertura obrigatória.
Quando concedido em substituição à internação, o home care deve incluir os insumos a que o paciente teria direito no hospital. E, se a operadora não aceitar oferecer a internação domiciliar, deve manter o paciente internado até a alta.
A redução ou suspensão do serviço também deve ter base médica. Cortes feitos sem nova avaliação clínica podem ser questionados.
O que fazer agora
- Exija a negativa ou o comunicado de redução por escrito, com o motivo e o protocolo. A operadora é obrigada a fornecê-lo (RN ANS 623/2024).
- Peça ao médico um relatório dizendo expressamente que o home care substitui a internação hospitalar, com a equipe, a frequência e os equipamentos necessários.
- Se o médico usar uma tabela de avaliação de complexidade (como NEAD ou ABEMID), anexe o resultado.
- Registre reclamação na ANS e, se o paciente estiver sem assistência, procure orientação jurídica com urgência.
Dúvidas frequentes
O plano pode dizer que o home care não está no contrato?
Quando o home care substitui a internação hospitalar indicada pelo médico, a exclusão contratual tem sido considerada abusiva pelo STJ.
O plano é obrigado a pagar cuidador?
Em geral, não. A cobertura obrigatória se refere à assistência de saúde, e não ao auxílio em atividades do dia a dia sem necessidade técnica.
O plano pode reduzir as horas de enfermagem?
A redução precisa ter justificativa médica. Um corte sem nova avaliação clínica pode ser contestado.
Cada contrato e cada caso têm particularidades. As informações desta página são gerais e não substituem a análise dos seus documentos.